En los sistemas complejos, como lo enseñan la teoría de sistemas y la propia experiencia, los problemas raramente tienen una causa única. Son el resultado de múltiples variables que interactúan, se retroalimentan y, con el tiempo, producen efectos que no siempre son evidentes en el momento en que se toman las decisiones.
El sistema de salud colombiano es, quizás, uno de los mejores ejemplos de esa complejidad: una arquitectura donde conviven decisiones fiscales, dinámicas epidemiológicas, incentivos institucionales y capacidades operativas. Pretender explicarlo a partir de una sola causa no solo es simplificar la realidad; es correr el riesgo de repetir los mismos errores.
Por ello, la búsqueda de una causa única no solo es equivocada, sino peligrosa: impide entender que las crisis son el resultado de múltiples factores que interactúan entre sí. Por eso, la crisis del sistema de salud es necesariamente multicausal, y precisamente por esa interacción de variables, sus soluciones enfrentan un alto grado de incertidumbre.
Sin embargo, en el debate reciente y la narrativa planteada desde los grandes medios nacionales, se ha instalado una idea tan cómoda como incompleta: “Que la crisis del sistema se explica fundamentalmente por la insuficiencia de la UPC”.
Llama la atención que esta tesis sea hoy defendida con vehemencia por quienes durante años dirigieron el sistema de salud colombiano, exministros, exsuperintendentes, directivos de EPS y gremios como ACEMI o Gestar Salud, sin haber dado ese mismo debate cuando tuvieron la responsabilidad de hacerlo.
La discusión sobre la UPC es necesaria. Pero sin memoria, se vuelve insuficiente. Hablo desde la experiencia, como docente y gerente general de EPS Distrital de Bogotá.
En el año 2011 fue creada como empresa de economía mixta la EPS del Distrito, que tenía como horizonte convertirse en la aseguradora más grande del régimen subsidiado del país; sin embargo, sus primeras bocanadas de vida legal estuvieron enmarcadas en un periodo de profundos cambios en el sistema de salud colombiano, el cual, entre los años 2011 y 2016, vivió uno de sus mayores choques estructurales: la unificación del plan de beneficios ordenada por la sentencia T-760 en 2008, cuya implementación se dio a partir de julio de 2012.
Dicha sentencia ordenaba unificar los planes y la UPC; la primera se cumplió, la segunda hoy aún es una deuda con el sistema de salud.
Durante ese mismo periodo, se presentaron intervenciones que llevaron a la liquidación de muchas EPS del régimen subsidiado, con los consiguientes traslados masivos de afiliados de estas EPS liquidadas.
Las cifras son elocuentes
A nuestra llegada y durante el proceso de análisis de cifras y gestión de vigencias pasadas, evidenciamos que la población afiliada creció de cerca de 455.000 usuarios a más de 1.040.000, producto de la redistribución de afiliados. En paralelo, el costo promedio por afiliado pasó de aproximadamente $19.800 mensuales en 2011 a ubicarse entre $50.000–$68.000 entre 2013 y 2014, un incremento superior al 200% en menos de tres años, y no por capricho.
El aumento del costo médico, o mejor de la inversión en salud (como me gusta decir), se dio porque estos afiliados venían con remanentes de servicios de salud, riesgos de salud materializados, no asumidos por sus antiguas EPS, los cuales tuvieron que proveerse a su ingreso: un impacto económico determinado por la mala gestión del riesgo en salud de su anterior asegurador.
Esto no fue simplemente crecimiento, fue un cambio profundo en la naturaleza del riesgo, toda vez que se incorporaron poblaciones con altas necesidades insatisfechas, enfermedades no diagnosticadas y trayectorias de atención interrumpidas. Pero ese no fue el único movimiento del sistema.
A este proceso se sumó un cambio estructural que rara vez se incorpora con suficiente claridad en el debate: la transformación en la financiación del sistema ocurrida a partir de 2012.
Con la eliminación del aporte patronal a salud, equivalente al 8,5% de la nómina, el sistema dejó de contar con una de sus fuentes más estables de financiación. En términos agregados, esto representaba un flujo del orden de 15 a 20 billones de pesos anuales, cercano a 1% del PIB.
A cambio, se introdujo el CREE, basado en utilidades empresariales, una base más volátil y menos predecible. Cuatro años después, ese mecanismo también desapareció.
El resultado fue un sistema progresivamente más dependiente del presupuesto público, justo en el momento en que asumía mayor carga de enfermedad y mayor complejidad en la atención.
Este desbalance no solo se expresó en la operación, sino también en la estructura financiera del sistema. Con la implementación del régimen de habilitación financiera establecida en el decreto 2702 de 2014 e implementada en 2015, las exigencias de reservas técnicas, diseñadas para garantizar la solvencia de las aseguradoras, dejaron en evidencia una realidad más profunda: las obligaciones derivadas de los servicios autorizados, no facturados y en curso superaban la capacidad financiera reconocida por el sistema para cubrirlas y respaldarlas patrimonialmente.
Esto generó un deterioro progresivo del patrimonio de muchas EPS, convirtiéndose en uno de los principales factores que explican procesos de intervención y liquidación en los últimos años. Las reservas no crean el problema, lo revelan y lo agudizan.
Así, mientras el sistema asumía más riesgo, más cobertura, más enfermedad, más complejidad, su base estructural de financiación se hacía más frágil.
Como en el mito de Aquiles, el sistema avanzó ampliando derechos y cobertura, pero con una vulnerabilidad silenciosa en su financiación. Y ese talón, ignorado durante años, terminó por recordar que ningún sistema es invulnerable cuando desconoce su propia fragilidad.
Ese desbalance fue advertido
Desde la academia, los centros de pensamiento y las asociaciones médicas, señalamos, que el sistema estaba redistribuyendo riesgo sin ajustar la financiación. Que el costo real de atención estaba creciendo más rápido que los ingresos por UPC. Que la demanda acumulada se estaba manifestando en enfermedad avanzada, hospitalizaciones y alto costo.
Ese debate no ocurrió con la profundidad necesaria. Resulta legítimo preguntarse por qué esas alertas técnicas no fueron incorporadas oportunamente en la toma de decisiones.
Tampoco sería riguroso afirmar que todo se explica por la falta de recursos, como lo dijimos anteriormente, estamos en un sistema complejo y su dinámica de crisis, obedeció a un origen multicausal.
Los propios datos operativos muestran que la gestión del riesgo en salud ha sido, en muchos casos, insuficiente, para no decir mala: Enfermedades crónicas sin control oportuno; progresión de condiciones prevenibles; hospitalizaciones evitables por fallas en la atención primaria, y enfermedades más complejas con estancias prolongadas.
Es decir, el sistema no solo enfrentó más enfermedades. También permitió que esa enfermedad avanzara; no se realizaron las acciones de inspección, vigilancia y control en el eje esencial del modelo colombiano.
Los responsables del control no actuaron frente al objeto social de la EPS, que es la administración del riesgo en salud. En palabras muy coloquiales, ellas tenían la obligación de evitar que el sano se enfermara, que el enfermo se complicara y que el complicado gozara de calidad de vida, pero vida digna, y de partes de los entes, no hubo vigilancia y control eficiente, ni en la salud, ni en la enfermedad.
Una crisis multicausal o la suma de todos los miedos
Por eso, la crisis actual no es el resultado de una sola causa, sino de una acumulación silenciosa de múltiples situaciones: decisiones estructurales en la financiación; decisiones regulatorias; fenómenos de movilidad social; cambios no intervenidos en la carga de enfermedad y debilidades persistentes en la gestión del riesgo.
Como en las historias que parecen tranquilas hasta que un día revelan todo lo que venían guardando, el sistema de salud colombiano no colapsó de repente. Fue acumulando tensiones, postergando discusiones y aplazando decisiones, hasta que la realidad terminó por imponerse.
Hoy sabemos que no es lo mismo atender una población sana que una enferma, ni es igual financiar riesgos previstos que enfrentar los que se dejaron crecer.
Tal vez el mayor error no fue no haber visto el problema, sino haberlo visto y no haber querido nombrarlo. Porque en los sistemas complejos, como en la vida misma, lo que no se corrige a tiempo no desaparece: se transforma, crece y, tarde o temprano, se hace imposible de ignorar.
El diagnóstico ya no admite más evasivas
Lo que sigue es más difícil: definir cómo se financia, cómo se gestiona y cómo se reorganiza un sistema que hoy opera con reglas que ya no corresponden a su realidad. Esa será la conversación que abordaré, si Dios lo permite, en la siguiente entrega.
Por: Alain F. Jiménez Fadul
